颠覆认知！超110万人数据证实：糖尿病不再是冠心病等危症

发布日期：2026-07-15 12:42    点击次数：106

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柳叶刀新数据，快来围观

撰文：MSHK

1998年，一项发表于《新英格兰医学杂志》的芬兰研究提出，无史的糖尿病患者与有冠心病史的非糖尿病患者未来发生心血管死亡的风险相当。这一结论深刻影响了此后二十余年的临床指南，将糖尿病视为冠心病的等危症。然而，该研究数据来源于1982至1984年，彼时他汀类药物尚未普及，糖尿病患者的血压、血脂管理远不如今天积极。此后近三十年间，糖尿病和冠心病的治疗手段均发生了巨大变化。那么，在当代防治策略下，糖尿病是否仍然是冠心病的等危症？一项近期发表于《柳叶刀-区域健康（欧洲）》的大型人群研究对此给出了明确回答。

近三十年后结论被改写：糖尿病风险已低于冠心病

该研究由丹麦奥胡斯大学医院团队完成，利用丹麦全国医疗健康注册系统，纳入2012年1月1日当天年龄在50至89岁、居住在丹麦西部的全部居民，共计1116456人。研究者根据有无糖尿病和有无冠心病将人群分为四组：单纯糖尿病组（84186人，占7.5%）、单纯冠心病组（55072人，占5.0%）、糖尿病合并冠心病组（15977人，占1.4%）以及两者均无的参考组（961220人）。研究随访至2018年底，中位随访时间7.0年，主要终点为主要不良心血管事件（定义为非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中和心血管死亡的复合终点），同时单独分析了冠脉事件（心肌梗死、、冠状动脉搭桥手术）、非冠脉血管事件（缺血性卒中、下肢血运重建、截肢）和全因死亡。

基线特征显示，单纯冠心病组较单纯糖尿病组年龄更大（中位71岁对67岁）、男性比例更高（70%对53%），且高血压（46.0%对38.5%）、心力衰竭（17.1%对4.4%）、心房颤动（17.1%对8.9%）、缺血性卒中（8.8%对7.8%）和外周动脉疾病（10.7%对6.0%）的患病率均更高。单纯冠心病组接受他汀（78.8%对67.3%）、抗血小板药物（80.6%对39.2%）和β受体阻滞剂（63.4%对24.8%）的比例高于单纯糖尿病组；而单纯糖尿病组接受（42.0%对35.7%）和血管紧张素受体拮抗剂（27.1%对17.5%）的比例高于单纯冠心病组。

7年随访结果显示，单纯糖尿病组的主要不良心血管事件发生率为10.8%，单纯冠心病组为19.7%。调整年龄、性别、高血压、外周动脉疾病、既往缺血性卒中、心房颤动、心力衰竭、慢阻肺病和超重/肥胖等混杂因素后，单纯糖尿病组的主要不良心血管事件风险比单纯冠心病组低23%（风险比0.77，95%CI：0.74-0.78）。冠脉事件方面，单纯糖尿病组发生率为6.1%，单纯冠心病组为16.0%，调整后糖尿病组的冠脉事件风险仅为冠心病组的46%（风险比0.46，95%CI：0.44-0.48）。无论是心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗还是冠状动脉搭桥手术，糖尿病患者的发生率均显著低于冠心病患者。

然而，非冠脉血管事件方面，单纯糖尿病组发生率为9.4%，单纯冠心病组为9.9%，调整混杂因素后糖尿病组的风险反而比冠心病组高27%（风险比1.27，95%CI：1.22-1.32），主要源于缺血性卒中和下肢截肢风险的增加。全因死亡率方面，单纯糖尿病组为25.6%，单纯冠心病组为30.6%，调整后糖尿病组的死亡风险较冠心病组升高31%（风险比1.31，95%CI：1.28-1.33）。

研究者还发现，糖尿病与冠心病在主要不良心血管事件和冠脉事件上存在协同放大效应，两者的相对超额风险分别为0.11（95%CI：0.02-0.19）和0.31（95%CI：0.13-0.49）。糖尿病合并冠心病组的主要不良心血管事件发生率高达26.8%，冠脉事件发生率为21.6%，均为四组中最高。

图1 糖尿病和冠心病患者的冠脉事件、非冠脉血管事件、主要不良心血管事件和全因死亡的7年累积发生率

从“等危”到“不等危”：什么改变了结局？

研究者将本结果与既往文献进行了对比。在1998年Haffner研究的原始数据中，单纯糖尿病患者的7年心肌梗死发生率为20.2%，卒中为10.3%，与单纯冠心病患者（心肌梗死18.8%，卒中7.2%）处于同一数量级。而在本研究中，单纯糖尿病患者的7年心肌梗死发生率已降至3.5%（低于单纯冠心病组的9.7%），缺血性卒中发生率为5.7%（高于单纯冠心病组的4.9%）。2008年一项基于丹麦全国人群的研究曾显示，需要降糖药物治疗的糖尿病患者仍与既往心肌梗死患者携带相同的心血管风险，但本研究的结论已与十多年前截然不同。

单纯糖尿病患者比单纯冠心病患者更常接受心血管预防性治疗。在本研究基线时，67.3%的单纯糖尿病患者使用他汀，39.2%使用抗血小板药物（均低于单纯冠心病组的78.8%和80.6%）；但血管紧张素转换酶抑制剂（42.0%对35.7%）和血管紧张素受体拮抗剂（27.1%对17.5%）的使用比例高于单纯冠心病组。同时，丹麦过去三十年间吸烟率持续下降，也对心血管风险的降低产生了贡献。近年来糖尿病的早期筛查和诊断可能也有助于降低远期冠心病风险。

然而，糖尿病患者的非冠脉血管事件和全因死亡风险仍高于单纯冠心病患者。单纯糖尿病组的非冠脉血管事件调整后风险比单纯冠心病组高27%，全因死亡风险高31%。研究者分析，糖尿病与高血压密切相关，而高血压是缺血性卒中最强的危险因素，这解释了卒中风险的持续存在。下肢截肢风险则与糖尿病神经病变和外周血管病变直接相关。在全因死亡方面，既往研究已表明糖尿病患者的超额死亡主要由微血管并发症和恶性肿瘤驱动，而非心血管事件，这与本研究中糖尿病组心血管死亡风险低于冠心病组但全因死亡风险更高的发现一致。

亚组分析显示，按性别和年龄分层后，单纯糖尿病组的主要不良心血管事件和冠脉事件风险均低于单纯冠心病组，非冠脉血管事件风险均高于单纯冠心病组。在单纯糖尿病患者中，接受胰岛素治疗者的主要不良心血管事件发生率为13.6%，高于仅接受饮食控制者的8.2%；糖尿病病程0-4年、5-9年和≥10年的主要不良心血管事件发生率分别为8.3%、10.4%和12.6%，呈逐步升高趋势。

研究还指出，虽然钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLR-1RA）已被随机对照试验证实具有明确的心血管获益，并被欧洲心脏病学会指南推荐用于合并冠心病的2型糖尿病患者，但截至2020年，丹麦新诊断2型糖尿病患者的实际用药模式显示，仅7%启用SGLT2i，5%启用GLR-1RA；治疗三年后比例分别升至13%和16%，提示新型降糖药物的心血管获益尚未在真实世界中充分体现。

研究局限与临床启示

研究者同时指出本研究存在若干局限性。由于采用注册数据，无法控制社会经济因素，可能存在残余混杂。本研究在丹麦这一高收入、低风险、全民医保的国家开展，结果可能不适用于其他国家。通过医院登记和处方登记识别糖尿病患者，可能遗漏仅接受饮食控制而无住院或处方记录的轻症患者，不过这部分人群主要不良心血管事件风险相对较低，对整体结论影响有限。研究者无法准确区分1型和2型糖尿病，但两种类型均与心血管风险升高相关，且接受相似的指南推荐的心血管风险管理。此外，研究仅纳入2012年1月1日时仍存活的50至89岁居民，此前已死亡者未被纳入，可能造成一定生存偏倚，尤其在老年参与者中。

综合上述发现，在当代治疗环境下，糖尿病不再与冠心病携带同等的冠脉或心血管风险。但糖尿病仍与较高的非冠脉血管事件（缺血性卒中和下肢截肢）和全因死亡风险相关。

参考文献：

[1]Olesen KKW, Gyldenkerne C, Thrane PG, et al. Cardiovascular Outcomes in Individuals With Diabetes, Coronary Heart Disease, or Both: A Population-Based Cohort Study in Western Denmark. Lancet Reg Health Eur. 2026;67:101753.

责任编辑：贾贾

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